惠市人社〔2010〕320號

關于印發(fā)《惠州市人力資源和社會保障局

財政局 衛(wèi)生局 物價局社會基本醫(yī)療保險

費用結算管理辦法》的通知

各縣（區(qū)）人力資源和社保障局（勞動和社會保障局、社會事務局）、財政局、衛(wèi)生局、物價局，市社會保險基金管理局及各分局，各有關單位：

為貫徹落實《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠府令第74號），惠州市人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局制定了《惠州市社會基本醫(yī)療保險費用結算管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

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惠州市人力資源和社會保障局      惠 州 市 財 政 局

惠 州 市 衛(wèi) 生 局        惠 州 市 物 價 局

二〇一〇年十二月十日

惠州市人力資源和社會保障局 財政局 衛(wèi)生局

物價局  社會基本醫(yī)療保險費用結算管理辦法

第一條 為加強社會基本醫(yī)療保險基金（以下稱醫(yī)�；�金）的支出管理，規(guī)范社保經辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱為定點機構）的醫(yī)藥費用結算關系，根據國家、省的有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條　本辦法下列用語的含義：

個人自付比例部分是指參保人就醫(yī)時產生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按規(guī)定應由個人支付的比例部分。

個人自費費用是指參保人就醫(yī)時不納入醫(yī)�；�金支付范圍的醫(yī)療費用（包括：①起付標準，②自費藥品，③自費診療，④超服務范圍的費用，⑤特殊診療的個人自付比例部分費用，⑥乙類藥品的個人自付比例部分費用）。

個人自付費用總額是指參保人就醫(yī)時產生的醫(yī)療費用應由個人支付的部分（包括個人自付比例部分和個人自費費用）。

違規(guī)扣款總額是指社保經辦機構在與定點機構結算時，依照規(guī)定扣除的不符合醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用總稱。

第三條 我市社會基本醫(yī)療保險費用結算分為門診醫(yī)療費用結算、住院醫(yī)療費用結算和個人帳戶結算。

門診醫(yī)療費用按門診定點機構登記管理的參保人數和門診包干標準，實行年度總額包干結算，超支不補。

住院醫(yī)療費用在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金或居民醫(yī)保基金最高支付限額以內的，實行定額結算或項目結算。參保職工住院基本醫(yī)療費用超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由職工補充醫(yī)�；�金按實際發(fā)生額結算；參保居民年度內住院基本醫(yī)療費用超過居民醫(yī)保基金最高支付限額的部分，由參保居民自行負擔。

參保人年度內門診醫(yī)療費用超過最高支付限額后，醫(yī)�；�金不再支付。

參保職工個人帳戶支付的醫(yī)藥費用，按實際發(fā)生額結算。

特定門診醫(yī)療費用的結算，按《廣東省基本醫(yī)療保險 工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》和《惠州市社會基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理辦法》的有關規(guī)定執(zhí)行。

第四條 社保經辦機構應與各定點機構簽訂《惠州市社會基本醫(yī)療保險定點機構服務協(xié)議書》（下稱《服務協(xié)議書》），明確雙方的責任、權利和義務。

第五條　門診醫(yī)療費用實行年度總額包干結算，采取每月?lián)芨逗湍甓冉Y算方式。醫(yī)保基金每月應撥總額為年度包干總額的月平均數；醫(yī)�；�金每月實際撥付總額（以下稱每月實撥總額）為上月門診定點機構實際發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，實撥總額不得超過每月應撥包干總額，其余部分再根據年度考評情況結算。

年度總包干金額=各檔（含職工醫(yī)保）登記人數×各檔年度包干標準。

每月應撥包干總額=年度總包干金額÷12（四舍五入到元）。

第六條  社保經辦機構按月?lián)芨督o門診定點醫(yī)療機構的門診醫(yī)療包干費用及每月預留的醫(yī)療服務質量保證金按以下公式計算：

每月?lián)芨兜拈T診醫(yī)療包干費用﹦每月實撥總額×95％。

每月預留的醫(yī)療服務質量保證金﹦每月實撥總額×5％。

第七條  年度內門診醫(yī)療費用及年度基金使用率達到下列標準時，年度結算時醫(yī)�；�金按年度總包干金額給予支付；否則，年度結算時醫(yī)�；�金在年度總包干金額內按實際發(fā)生的門診醫(yī)療費用支付；超過年度總包干金額的部分，醫(yī)�；�金不予支付。

（一）年度內門診醫(yī)療費用中自費費用比例少于門診總費用的25%（不含25%）；

（二）醫(yī)保基金使用率達到年度包干總額的85%（含85%）以上。

第八條  參保人辦理出院手續(xù)時，定點醫(yī)療機構只能向參保人收取下列五項費用：

（一）超過本市社會基本醫(yī)療保險支付標準的床位費；

（二）因病情需要，經科主任批準并征得病人或者家屬同意后，所做的特殊檢查、特殊治療和使用的控制藥品須由個人按比例支付的費用；

（三）使用自費藥品、自費診療的費用；

（四）起付標準以下和起付標準以上由個人自付的部分；

（五）其它屬于惠州市社會基本醫(yī)療保險基金不予支付的費用。

除上述五項費用之外，定點醫(yī)療機構不得向病人收取其他醫(yī)療費用。否則，由社保經辦機構查證核實后，責令定點醫(yī)療機構退還給參保人，并列入服務質量考評范圍。

第九條　社保經辦機構與定點醫(yī)療機構的住院費用實行定額結算或項目結算。采用按月結算、年度清算的方式。

住院醫(yī)療費用按月結算有以下兩種方式：

（一）采取定額結算的定點醫(yī)療機構，以每人每次平均住院費用定額標準（以下稱定額標準）和當月出院人次為依據，減去參保人個人自付費用總額，并預留服務質量保證金，再減去違規(guī)扣款總額后，按月?lián)芨叮?/span>

（二）采取項目結算的定點醫(yī)療機構，以每月實際發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用為依據，預留質量保證金后，按月?lián)芨丁?/span>

住院醫(yī)療費用年度清算有以下兩種方式：

（一）采取定額結算的定點醫(yī)療機構，將定點醫(yī)療機構當年內出院參保病人的醫(yī)療費用按定額結算方法進行清算。服務質量保證金根據定點醫(yī)療機構年度考核情況進行清算；

（二）采取項目結算的定點醫(yī)療機構，根據各定點醫(yī)療機構發(fā)生的實際醫(yī)療費用、年度考核等情況，按《服務協(xié)議書》有關規(guī)定進行清算。

第十條  定點醫(yī)療機構定額標準的內容和確定原則：

（一）定額標準的內容：定額標準為醫(yī)�；�金支付部分和參保人個人自付費用總額。定額標準區(qū)分為職工基本醫(yī)療保險定額標準和居民基本醫(yī)療保險定額標準（以下稱職工醫(yī)保定額和居民醫(yī)保定額）；

（二）定額標準的確定原則：

1、住院醫(yī)療費用定額標準基數：職工醫(yī)保定額標準基數為定點醫(yī)療機構上兩個年度參保職工人均次住院費用與非參保職工人均次住院費用之和÷2；居民醫(yī)保定額標準基數為定點醫(yī)療機構上兩個年度參保居民住院病人中人均次住院平均費用之和÷2；

　　2、剔除不合理的醫(yī)療費用；

3、參考物價指數、醫(yī)療成本的變動情況。

（三）定額標準的調整：由市社保經辦機構提出建議，經市人力資源和社會保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生、物價等部門共同審議后，擬定下一年度各定點醫(yī)療機構住院費用定額標準。

定額標準原則上2年調整一次；每次調整不超過原定額的±7%。

第十一條  社保經辦機構與定點醫(yī)療機構結算住院費用按以下公式計算：

　�。ㄒ唬┎扇《�額結算的定點醫(yī)療機構，每月?lián)芨督痤~=職工醫(yī)保撥付金額+居民醫(yī)保撥付金額；其中，職工醫(yī)保撥付金額=（本月職工醫(yī)保住院定額人次×定額標準﹣個人自付費用總額）×95％，居民醫(yī)保類推；

社保經辦機構每月預留服務質量保證金=職工醫(yī)保預留服務質量保證金+居民醫(yī)保預留服務質量保證金；其中，職工醫(yī)保預留服務質量保證金=（本月職工醫(yī)保住院定額人次×定額標準﹣個人自付費用總額）×5％，居民醫(yī)保類推。

（二）采取項目結算的定點醫(yī)療機構，每月?lián)芨督痤~=(實際發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用-個人自付費用總額)×95％；

社保經辦機構每月預留質量保證金=實際按規(guī)定撥付的醫(yī)療費用×5％。

年終清算時，定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定的實際住院費用總額超過按定額標準結算后的部分，可根據當年醫(yī)�；�金結余情況給予適當補償，所需資金從醫(yī)�；�金（不含職工補充醫(yī)療保險基金和職工個人帳戶）中列支。具體標準為：當年基金結余40%以上時，補償85%；結余30%以上時，補償75%；結余20%以上時，補償60%；結余20%以下時，補償40%；沒有結余時不予補償。

年終清算時，定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定的實際住院費用總額低于定額標準90%的，按定點醫(yī)療機構實際發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用結算。

年終清算時，應將年度內住院人次發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用超過定額標準4倍的（不含4倍及補充醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費用），單獨按發(fā)生符合規(guī)定醫(yī)療費用90%計算。

第十二條  定點醫(yī)療機構因突發(fā)事件承擔大批量急、危重參保病人救治任務等特殊情況，出現(xiàn)醫(yī)療費用大幅度增加造成超定額標準的，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生等有關部門提出具體方案，報市政府批準后予以補償。

　　第十三條  參保人住院基本醫(yī)療費用未超過起付標準的，不計為定點醫(yī)療機構的定額結算人次�？缒甓冗B續(xù)住院的，按出院時的年度結算標準、方法進行結算。

　　第十四條  定點醫(yī)療機構于每月10日前將上月發(fā)生的參保人醫(yī)療費用情況按住院和門診分別匯總（包括電子文檔）按規(guī)定格式內容上報（上傳）社保經辦機構，社保經辦機構經審核，按月度結算方法，預留5%服務質量保證金后，再扣減不符合社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，于當月底前撥付給定點醫(yī)療機構。

第十五條　參保職工個人帳戶支付給定點機構符合規(guī)定的費用，由社保經辦機構按應付總額的95%每月?lián)芨督o定點機構，其余5%作為醫(yī)療服務質量考評金。

第十六條  暫扣的服務質量考評金與醫(yī)療服務質量考評掛鉤，根據年度考評情況撥付，具體考評標準和撥付辦法另行制定。

第十七條  定點機構應配備相應的人員，負責核算參保人的醫(yī)療費用，按協(xié)議規(guī)定提供費用結算所需的有關材料。

定點醫(yī)療機構應遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費和公開透明的基本醫(yī)療服務原則，嚴格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，不得以分解住院或掛床住院的方法增加結算的住院人次，或讓不符合出院條件的病人提前出院。因病情確需長期住院（連續(xù)住院超過3個月）的，經社保經辦機構批準后可按3個 月為周期結算醫(yī)療費，并相應計算起付標準。定點醫(yī)療機構有義務和責任執(zhí)行首診負責制和等級醫(yī)院的有關規(guī)定，屬本級醫(yī)院診療能力范圍內的病人不得轉院，嚴格 掌握轉院指征。對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉其他醫(yī)院的，經查實后，屬定額結算的醫(yī)療機構， 直接扣減住院人次定額；屬項目結算的醫(yī)療機構，所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)�；�金不予支付。

社保經辦機構應對定點醫(yī)療機構當月出院的參保病人發(fā)生的醫(yī)療費用逐一審核，屬于不合理的醫(yī)療費用，在應撥付資金中予以扣減，并列入年度考評范圍。

第十八條  住院費用年度定額結算標準、項目結算內容及本辦法未予規(guī)定的具體事宜，在社保經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂的《服務協(xié)議書》中予以明確。

第十九條  根據社會基本醫(yī)療保險基金收支及各定點醫(yī)療機構年度考核情況，由社保經辦機構擬定下一年度各定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用的結算方式，提交市人力資源和社會保障行政部門，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生、物價等部門確定。

第二十條 　轉院和異地就醫(yī)的醫(yī)療費用結算，按《惠州市社會基本醫(yī)療保險轉院及異地就醫(yī)管理辦法》的規(guī)定辦理。

第二十一條  特定門診醫(yī)療費用結算，按《惠州市社會基本醫(yī)療保險實施細則（試行）》的有關規(guī)定辦理。

第二十二條　本辦法自2011年1月1日起施行。《惠州市社會基本醫(yī)療保險費用結算管理暫行辦法》（惠市勞社〔2009〕89號）同時廢止。